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Ihre persönlichen Daten

Antrag auf Gewährung von Blindenhilfe

Hinweise zum Antrag Blindenhilfe nach dem Neunten Kapitel des Sozialgesetzbuches Zwölftes Buch (SGB XII)

 

Um sachgerecht über Ihren Anspruch auf Blindenhilfe entscheiden zu können, benötigen wir Informationen und Unterlagen von Ihnen und teilweise auch von Ihren Haushaltsangehörigen. Sie werden deshalb gebeten, das Formular sorgfältig auszufüllen.

 

Bitte beachten Sie die Erläuterungen. 

 

Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I). Sofern Sie dieser Obliegenheit nicht nachkommen, kann die beantragte Sozialleistung ganz oder teilweise wegen fehlender Mitwirkung versagt werden.

 

Allgemeines: Die Leistungen der Blindenhilfe werden nach den Regelungen des § 72 des Sozialgesetzbuches Zwölftes Buch (SGB XII) gewährt.

 

Blinden Menschen wird zum Ausgleich der durch die Blindheit bedingten Mehraufwendungen Blindenhilfe gewährt, soweit sie keine gleichartigen Leistungen nach anderen Rechtsvorschriften erhalten.

 

Nach dem Bay. Blindengeldgesetz wird vom Zentrum Bayern Familie und Soziales - Region Unterfranken - Georg-Eydel-Straße 13, 97082 Würzburg ein Blindengeld in Höhe von 85 % der Blindenhilfe gewährt. Damit ergibt sich nach den Bestimmungen des SGB XII ein Anspruch auf Blindenhilfe für den Differenzbetrag (Aufstockungsbetrag), soweit sozialhilferechtliche Bedürftigkeit vorliegt.

 

Anspruchsvoraussetzungen sind daher insbesondere Volljährigkeit der nachfragenden Person und Bezug von Blindengeld nach dem Bay. Blindengeldgesetz.

 

Allerdings stehen Leistungen der Blindenhilfe nur dann zu, wenn das Einkommen nicht ausreicht, um den Bedarf zu decken, und auch Vermögen nicht einzusetzen ist.

 

Leben Ehegatten, eingetragene Lebenspartner oder Partner einer eheähnlichen oder lebenspartnerschaftsähnlichen Gemeinschaft zusammen, so wird auch das Einkommen und Vermögen des bzw. der Anderen berücksichtigt.

 

Neben dem Einsatz von Einkommen und Vermögen durch den Antragssteller und seines Ehegatten, Lebenspartners oder Partners einer eheähnlichen oder lebenspartnerschaftsähnlichen Gemeinschaft ist bei der Bewilligung von Blindenhilfe nach dem § 72 SGB XII auch zu prüfen, inwieweit die Unterhaltspflichtigen (Eltern, Kinder, getrennt lebende bzw. geschiedene Ehegatten oder getrennt lebende bzw. ausgetragene Lebenspartner) zur Zahlung eines Unterhaltsbeitrages aufgrund ihrer persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse verpflichtet sind.

 

Der Antrag enthält viele leistungsrelevante Fragen, die für die Bearbeitung erforderlich sind. Durch sorgfältiges Ausfüllen vermeiden Sie Nachfragen und damit zeitliche Nachteile.

1. Persönliche Verhältnisse der nachfragenden Person

Bitte fügen Sie einen Nachweis über den ausländerrechtlichen Status bei.

Anschrift

 

Haben Sie keinen Ehegatten (auch wenn verstorben, geschieden oder getrennt lebend) bzw. Lebenspartner und Sie sind nicht minderjährig?

Dann können Sie mit Auswahl der folgenden Checkbox die Fragen zu Ehegatten bzw. Lebenspartner und den Eltern ausblenden.

 

Persönliche Verhältnisse des Ehegatten: (auch wenn verstorben, geschieden oder getrennt lebend) bzw. des Lebenspartners und bei minderjährigen nachfr. Personen der Eltern

Bitte fügen Sie einen Nachweis über den ausländerrechtlichen Status bei.

Anschrift

 

Leben keine weiteren Personen in Ihrem Haushalt, können Sie durch Auswahl der folgenden Checkbox Fragen zu weiteren Personen ausblenden.

 

2. Sonstige Personen, mit denen die nachfragende Person noch in Haushaltsgemeinschaft (auch Lebensgefährte/in) lebt:

Bitte fügen Sie einen Nachweis über den ausländerrechtlichen Status bei.

 

Besitzen Sie keine Angehörigen außerhalb Ihrer Haushaltsgemeinschaft können Sie über Auswahl der folgenden Checkbox die Fragen zu diesen ausblenden.

 

3. Sonstige Angehörige der nachfragenden Person außerhalb der Haushaltsgemeinschaft:

(ehelich/nichtehelich/ehelich erklärt/angenommene Kinder und Eltern)

Anschrift

Bitte fügen Sie einen Nachweis über den ausländerrechtlichen Status bei.

4. Ansprüche auf Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (und Nebengesetzen)

 

Bitte fügen Sie Nachweise bei (BVG-Rentenbescheid, Sterbeurkunde).

2. Sonstige Angaben

5. Sonstige Angaben

Daten des Betreuers / Bevollmächtigten

Anschrift

Bitte fügen Sie eine Kopie des Betreuerausweis / der Vollmacht bei.


b) Frühere Ehegatten der nachfragenden Person (soweit nicht bereits unter Nr. 1 angegeben)

Anschrift


c) Soweit Ehe(n) geschieden, aufgehoben oder für nichtig erklärt wurde(n) bzw. die Ehegatten getrennt leben

Bitte fügen Sie das Scheidungsurteil, Regelung über Unterhalt/Sorgerecht bei.


Bitte fügen Sie das ärztliche Gutachten, u. ä. bei.



Bitte fügen Sie als Nachweis eine Kopie des Schwerbehindertenausweises bei.

Bitte fügen Sie als Nachweis eine Kopie des Schwerbehindertenausweises bei.


Bitte reichen Sie eine Kopie Ihres letzten Bewilligungsbescheids mit Ihrem Antrag ein.

Bitte reichen Sie eine Kopie Ihres letzten Bewilligungsbescheids mit Ihrem Antrag ein.



Bitte fügen Sie als Nachweis Tag, Behörde, AZ bzw. eine Kopie des Bewilligungsbescheids bei.


j) Pflegeversicherung

Anschrift Pflegeversicherung

Bitte reichen Sie eine Kopie des letzten Leistungsbescheids mit Ihrem Antrag ein.


6. Aufenthaltsverhältnisse der nachfragenden Person

d) tatsächliche Aufenthaltsorte (polizeiliche Meldung nicht ausschlaggebend) während der letzten 6 Monate vor Leistungsbeginn / Antragstellung und einschließlich Krankenhausaufenthalte

e) bei Übertritt aus dem Ausland:

Bitte fügen Sie ergänzende Nachweise bei.

Wirtschaftliche Verhältnisse der nachfragenden Person, deren Ehegatte bzw. Lebenspartner; sowie bei ledigen minderjährigen nachfragenden Personen der Eltern.

1. Einkommensarten

Schlüsselzahlen für Einkommen

1) Tätigkeit

0110 Eink./Selbständiger

0111 Eink./Landw.-Forstw.

0120 Eink./unselbst.Tät.

0121 Lehrl. Vergütung

0122 Urlaubsgeld 1/12

0123 Urlaubsgeld Einzelf.

0125 Weihnachtsgeld 1/12

0126 Weihnachtsgeld –indiv.

9128 Erst.LSt.-KiSt. 1/12

0129 Erst.LSt.-KiSt. indiv.

0130 Krankengeld

0140 Schlechtwettergeld

0150 ALG

0160 ALG II

0170 Übergangsgeld

0180 Konkursausfallgeld

0190 Kurzarbeitergeld

0191 Eingl. Geld

0196 Mutterschaftsgeld

 

2) Gesetzliche Rentenversicherung

0210 Rente wg. teilweiser Erwerbsminderung

0220 Rente wg. voller Erwerbsminderung

0230 Altersrente

0240 Ww.Rente

0241 Waisenrente

0250 Unfallrente

0255 Knappsch. Rente

0260 Österr. Rente

0270 ausländ. Rente

 

3) Versorgung (BVG, HHG, SVG, OEG)

0310 BVG-Grundrente 30%

0311 BVG-Grundrente 40%

0312 BVG-Grundrente 50%

0318 BVG-Ausgl.Rente

0319 BVG-Ausgl. Rente

0319 BVG Berufssch.Ausgl

0320 BVG-Pflegezulage mA.

0321 BVG-Führhundzulage

0322 BVG-Kleiderverschl.

0323 BVG-Schwerstbeh. Zul.

0330 BVG-Elternteilrente

0331 BVG-Elternr. f. Paare

0332 BVG-Schadensausgl.

0333 BVG-Ws- Ausgl.Rente

0340 sonst. BVG-Rente

 

4) Lastenausgleich

0410 UH-LAG

0420 Entsch. Rente-LAG

 

5) Öffentlicher Dienst

0510 Pension

0520 Witwengeld (öD)

0530 Waisengeld (öD)

 

6) rentenähnliche Leistungen

0610 betriebl. Zuwendungen

0620 Betriebszusatzrente

0630 Leibrente, Leibgeding

0640 Altersgeld für Landwirte

0650 Entsch. Rente-BEG

0651 Entsch. Rente-OEG

0660 Unterhalt- Geldleist.

0661 Unterhalt- Sachleist.

0870 Hilfswerk f. beh. Kinder

 

7) sonst. Leistungen

0710 Kindergeld

0711 KGZ

0712 Kinderzuschuss Rent.

0720 UVG-Leistungen

0730 USG-Leistungen

0740 BaföG-Leistungen

0750 Blindengeld

 

8) Einkommen aus Vermögen

0810 Zinseinnahmen

0811 Vermögensertrag

0820 Mieteinnahmen

0821 Pachteinnahmen

 

9) sonst. Einkommen

0910 bes. Mietzuschuss

0911 Wohngeld- nicht pauschal.

0912 Lastenzuschuss-WoGG

0950 sonst. Einnahmen

Monatliches Nettoeinkommen

a) der nachfragenden Person

Bitte fügen Sie die Nachweise zu Ihrem Einkommen bei.

Sollte kein Einkommen oder sonstige Einkünfte erzielt worden sein, bitten wir um Bekanntgabe, wovon der Lebensunterhalt bestritten wurde!


b) des Ehegatten (auch wenn geschieden oder getrennt lebend)

Ehegatte

Elternteil 1

Elternteil 2

Bitte fügen Sie die Nachweise zum Einkommen bei.

2. Laufende Ausgaben

- der nachfragenden Person

a) Versicherungen (z.B. Haftpflicht-, Lebensversicherung, Sterbegeldversicherung, freiwillige Krankenversicherung)

Bitte fügen Sie Nachweise bei.


- des Ehegatten/Elternteil 1

- des Elternteil 2

Bitte fügen Sie Nachweise bei.

Bitte fügen Sie Nachweise bei.

3. Besondere Belastungen 

Bitte fügen Sie Nachweise über die besonderen Belastungen bei.

4. Vermögensverhältnisse

- der nachfragenden Person

Angaben zum Barvermögen
Angaben zum Bausparvertrag

Bitte fügen Sie einen Nachweis zum Bausparvertrag sowie eine Kopie des Kontoauszugs bei.

Angaben zur/zum Sterbeversicherung/Bestattungsvorsorgevertrag

Bitte fügen Sie als Nachweis eine Kopie der Versicherungspolice der Sterbeversicherung / des Bestattungsvorsorgevertrag bei.

Angaben zu Wertpapieren / Aktien / Depotkonten / Fonds

Bitte fügen Sie einen Nachweis der Wertpapiere / Aktien / Depotkonten / Fonds bei.

Angaben zu Forderungen gegenüber Dritten

Forderung gegenüber Dritten

Bitte fügen Sie einen Nachweis der Forderungen gegenüber Dritten bei.

Angaben zum Girokonto

Bitte fügen Sie die Kontoauszüge der letzten 6 Monate bei.

Angaben zum Kraftfahrzeug

Bitte fügen Sie einen Nachweis/die Kopie des Kraftfahrzeugscheins bei.

Angaben zur Lebensversicherung

Bitte fügen Sie als Nachweis eine Kopie der Versicherungspolice der Lebensversicherung bei.

Angaben zur privaten Altersvorsorge

Bitte fügen Sie einen Nachweis der privaten Altersvorsorge bei.

Angaben zur Steuererstattung

Bitte fügen Sie als Nachweis eine Kopie Ihres Steuerbescheids bei.

Angaben zum Sparguthaben

Bitte fügen Sie einen Nachweis Ihres Sparguthabens bei.

Angaben zum Sparvertrag

Bitte fügen Sie einen Nachweis des Sparvertrags sowie den aktuellen Kontoauszug bei.

Angaben zu sonstigem Vermögen

Bitte fügen Sie einen Nachweis bei.

Bitte fügen Sie einen Nachweis bei.


Bitte fügen Sie einen Nachweis zu den Ansprüchen auf Grundvermögen im Gebiet der ehemaligen DDR bei.

4. Vermögensverhältnisse

- nicht getrennt lebender Ehegatte/Lebenspartner

Angaben zum Barvermögen
Angaben zum Bausparvertrag

Bitte fügen Sie einen Nachweis zum Bausparvertrag sowie eine Kopie des Kontoauszugs bei.

Angaben zur/zum Sterbeversicherung/Bestattungsvorsorgevertrag

Bitte fügen Sie als Nachweis eine Kopie der Versicherungspolice der Sterbeversicherung / des Bestattungsvorsorgevertrag bei.

Angaben zu Wertpapieren / Aktien / Depotkonten / Fonds

Bitte fügen Sie einen Nachweis der Wertpapiere / Aktien / Depotkonten / Fonds bei.

Angaben zu Forderungen gegenüber Dritten

Forderung gegenüber Dritten

Bitte fügen Sie einen Nachweis der Forderungen gegenüber Dritten bei.

Angaben zum Girokonto

Bitte fügen Sie die Kontoauszüge der letzten 6 Monate bei.

Angaben zum Kraftfahrzeug

Bitte fügen Sie einen Nachweis/die Kopie des Kraftfahrzeugscheins bei.

Angaben zur Lebensversicherung

Bitte fügen Sie als Nachweis eine Kopie der Versicherungspolice der Lebensversicherung bei.

Angaben zur privaten Altersvorsorge

Bitte fügen Sie einen Nachweis der privaten Altersvorsorge bei.

Angaben zur Steuererstattung

Bitte fügen Sie als Nachweis eine Kopie Ihres Steuerbescheids bei.

Angaben zum Sparguthaben

Bitte fügen Sie einen Nachweis Ihres Sparguthabens bei.

Angaben zum Sparvertrag

Bitte fügen Sie einen Nachweis des Sparvertrags sowie den aktuellen Kontoauszug bei.

Angaben zu sonstigem Vermögen

Bitte fügen Sie Nachweise zum sonstigen Vermögen bei.

Bitte fügen Sie einen Nachweis bei.

Bitte fügen Sie einen Nachweis bei.


Bitte fügen Sie einen Nachweis zu den Ansprüchen auf Grundvermögen im Gebiet der ehemaligen DDR bei.

Bitte fügen Sie einen Nachweis bei.


Bitte fügen Sie einen Nachweis zu den Ansprüchen auf Grundvermögen im Gebiet der ehemaligen DDR bei.

5. Wohnverhältnisse der nachfragenden Person und der in Hausgemeinschaft lebenden Personen

a)

Bitte fügen Sie Nachweise bei.


b)

Bitte fügen Sie Nachweise bei.


c)

Wohngeld wurde beantragt

oder Wohngeld bewilligt mit

6. Vermögensabgabe

Bitte fügen Sie Verträge, notarielle Urkunden, sonstige Nachweise bei.

7. Ansprüche oder Rechte gegen Dritte

Anschrift

Bitte fügen Sie Verträge, notarielle Urkunden, sonstige Nachweise bei.

Bitte fügen Sie Nachweise bei.

Geldleistungen können gezahlt werden auf

Pflicht zur Bereitstellung der Daten

 

Sie sind gem. § 60 Abs. 1 SGB I verpflichtet, alle für die Sozialleistungen erheblichen Tatsachen anzugeben und der Erteilung von Auskünften Dritter (z. B. Behörden, Ärzte, Krankenhäuser, Banken) zuzustimmen, wenn die notwendigen Daten nicht selbst beigebracht werden können.
Bei fehlender Mitwirkung kann ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden (§ 66 SGB I).

Bitte klicken Sie auch bei der Variante "Formular online ausfüllen" auf den Button "senden". Weitere Informationen erhalten Sie auf der nächsten Seite. 

Informationspflichten gemäß Art. 13, 14 EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) - Grundinformation

Verantwortlicher

Bezirk Unterfranken, Direktion der Bezirksverwaltung, Silcherstraße 5, 97074 Würzburg bezirksverwaltung@bezirk-unterfranken.de, Telefon 0931 7959 0 

Datenschutzbeauftragter

Datenschutzbeauftragter der Bezirksverwaltung, Silcherstraße 5, 97074 Würzburg, datenschutzbv@bezirk-unterfranken.de, Telefon 0931 7959 1625 

Die von Ihnen gem. § 67a SGB X erhobenen Daten sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die Gewährung der beantragten Leistung vorliegen (§ 60 Abs. 1 SGB I). Bei fehlender Mitwirkung kann ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden (§ 66 SGB I).

 

Die Datenverarbeitung und -nutzung erfolgt nach den Vorschriften der §§ 67 ff. SGB X i. V. m. Art. 6 Abs. 1 c), Abs. 2 und 3 DSGVO.

 

Ihre Daten können vom Bezirk Unterfranken im Rahmen seiner Aufgabenerfüllung gem. §§ 67d ff SGB X an Dritte übermittelt werden, z. B. an andere Sozialleistungsträger i. S. d. § 35 SGB I, Gerichte, Strafverfolgungsbehörden, Haftpflichtversicherungen sowie entsprechende Stellen in anderen EU-Ländern.

 

Die Daten werden auch für statistische Zwecke verwendet (§§ 121 ff. SGB XII). Ihre Daten werden nach der Erhebung so lange gespeichert, wie dies unter Beachtung der gesetzlichen Vorgaben gemäß § 84 SGB X für die Abwicklung der Leistungsansprüche sowie möglicher Erstattungs- und Regressansprüche erforderlich ist.

 

Weitergehende Informationen über die Verarbeitung Ihrer Daten erhalten Sie auf der Homepage des Bezirks Unterfranken (https://www.bezirk-unterfranken.de/hilfen/sozialhilfe/53.Sozialhilfe.html). Alternativ erhalten Sie diese Informationen auch von Ihrem zuständigen Sachbearbeiter.

 

Sie können sich auch an den Datenschutzbeauftragten der Bezirksverwaltung des Bezirks Unterfranken wenden, den Sie unter der Telefonnummer: 0931/7959-1625 oder über folgende E-Mail-Adresse: datenschutzbv@bezirk-unterfranken.de erreichen.

 

Geltendmachung von Ansprüchen: Sofern ich einen Anspruch gegen einen Dritten geltend machen sollte, werde ich den Träger der Hilfe unverzüglich informieren.

 

Sind die Voraussetzungen für Kriegsopferfürsorge erfüllt, wird diese Hilfe hiermit beantragt und die Zustimmung nach § 54 Abs. 2 der Verordnung zur Kriegsopferfürsorge (zur Leistung von Amts wegen) erteilt.

Hinweise zum Datenschutz

Unsere ausführlichen Informationen zum Datenschutz finden Sie unter www.bezirk-unterfranken.de/datenschutz.