Aufnahme_Veränderungsanzeige

Schritt {1} von {2}

Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen. Wenn Sie sich einmalig registrieren, können Sie das Bürgerkonto für alle Online-Dienste aller Behörden nutzen. Das Formular wird automatisch mit den Daten des Bürgerkontos befüllt.

Sie möchten das Formular online ausfüllen, ohne sich am Bürgerkonto anzumelden? Im Anschluss kann das Formular ausgedruckt und per Post verschickt werden.

Sie möchten das Formular sofort ausdrucken und per Hand ausfüllen? Dann können Sie hier die Druckversion (PDF-Dokument) herunterladen und per Post verschicken.

Absender

Organisation

Vorname

Name

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Vertrauensniveau der Authentifizierung

Enthält das Vertrauensnivau auf dessen Grundlage die Authentifizierung stattgefunden hat. Wird unter anderem genutzt um die Fieldsets mit den Bürgerkontodaten entsprechend zu kennzeichnen und dem Sachbearbeiter das zu grunde liegende Vertrauensnivau auf einen Blick anzuzeigen

Steuerfeld

Feld zum Steuern der Anzeige. Blendet Fieldset für die Anzeige der personenbezogenen Daten aus, wenn der Wert ungleich true ist. Wird dieses Feld entfernt, dann wird die Sichtbarkeit des Fieldsets zur Laufzeit nicht beeinflusst (Das Fieldset ist dann je nach Konfiguration im Designer ein- oder ausgeblendet).

Vertrauensniveau der Authentifizierung

Dieses Feld wird beim Versenden automatisch gefüllt.

Bezirk Unterfranken

Sozialverwaltung

Postfach 5210

97001 Würzburg

Anzeigeart*

Aufnahmeanzeige

Veränderungsanzeige

Datum*

Aktenzeichen Einrichtung

Aktenzeichen Bezirk Unterfranken (Mitarbeiter-Nr. / Fall-Nr. / Akten-Nr.)

Betreffende Person

Vorname*

Name*

Bisherige Adresse

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Geburtsdatum*

Familienstand*

Besitzt die betreffende Person die deutsche Staatsangehörigkeit?*

Nein

Staatsangehörigkeit*

Bitte fügen Sie einen Nachweis über den ausländerrechtlichen Status bei.

Dateiupload: Nachweis über den ausländerrechtlichen Status

Gibt es einen Betreuer oder Bevollmächtigten?*

Betreuer

Bevollmächtigter

Kein Betreuer oder Bevollmächtigter

Betreuer

Bevollmächtigter

Vorname*

Name*

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Kranken- und Pflegeversicherung bei*

Festgestellter Pflegegrad

Feststellung Pflegegrad beantragt am

Die Gewährung von Sozialhilfe ist voraussichtlich notwendig.

Der Antrag auf Sozialhilfe

wurde gestellt.

wird noch gestellt.

Anzeige

Datum*

Die betreffende Person ist eingezogen.

Die betreffende Person ist zur*

Dauerpflege

Kurzzeitpflege

Tagespflege

eingezogen in ein*

Doppelzimmer

Einzelzimmer

Auswahl*

Die betreffende Person ist aus unserer Einrichtung ausgezogen.

Die betreffende Person ist verstorben.

Der Aufenthalt wurde unterbrochen.

Die Unterbrechung wurde beendet und die betreffende Person ist in die Einrichtung zurückgekehrt.

Die betreffende Person ist innerhalb der Einrichtung umgezogen

Neue Anschrift

Bezeichnung*

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Verstorben*

in unserer Einrichtung

im Krankenhaus

Grund*

Krankenhaus

Urlaub

Reha

Umgezogen in ein*

Doppelzimmer

Einzelzimmer

Sondennahrung ist erforderlich

Sonstige Angaben

Geschlossene Unterbringung ist erforderlich

Beschluss*

liegt bei

wird nachgereicht

Dateiupload: Beschluss

Unterbringung erfolgt im Einzelzimmer

Höherstufung beantragt

Datum des Antrags*

Sonstige Anmerkungen

Anlagen

Antrag / Bescheid Pflegeversicherungsleistungen

Dateiupload: Antrag / Bescheid Pflegeversicherungsleistungen

Formblattantrag auf Gewährung von Sozialhilfe

Dateiupload: Formblattantrag auf Gewährung von Sozialhilfe

Unterbringungsbeschluss

Dateiupload: Unterbringungsbeschluss

Betreuerausweis (Kopie) Vollmacht

Dateiupload: Betreuerausweis (Kopie) Vollmacht

Weiterer Anhang

Dateiupload: Weiterer Anhang

Ort*

____________________________________________

Rechtsverbindliche Unterschrift

Nach dem Absenden wird Ihnen das ausgefüllte Formular zum Download bereit gestellt. Bitte dieses unterschrieben senden an: Bezirk Unterfranken, Silcherstr. 5, 97074 Würzburg.

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