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Antrag auf Gewährung von Frühförderung im Rahmen der Eingliederungshilfe nach § 99 SGB IX Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX)

Daten der antragstellenden Person

I. Persönliche Verhältnisse des zu fördernden Kindes

Bitte fügen Sie einen Nachweis über den ausländerrechtlichen Status bei.

II. Familienverhältnisse

Elternteil I

Bitte fügen Sie einen Nachweis über den ausländerrechtlichen Status bei.

Elternteil II

Bitte fügen Sie einen Nachweis über den ausländerrechtlichen Status bei.

III. Angaben zur beantragten Hilfe

IV. Anderweitige Ansprüche

Die Behinderung ist Folge

Anlage:

Hinweis gem. Art. 13 und 14 EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) - Grundinformation:

 

Verantwortlicher i. S. d. DSGVO:

Bezirk Unterfranken, Direktion der Bezirksverwaltung, Silcherstraße 5, 97074 Würzburg bezirksverwaltung@bezirk-unterfranken.de, Telefon 0931 7959 0 

 

Die von Ihnen gem. § 67a SGB X erhobenen Daten sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die Gewährung der beantragten Leistung vorliegen (§ 60 Abs. 1 SGB I). Bei fehlender Mitwirkung kann ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden (§ 66 SGB I).

 

Die Datenverarbeitung und -nutzung erfolgt nach den Vorschriften der §§ 67 ff. SGB X i. V. m. Art. 6 Abs. 1 c), Abs. 2 und 3 DSGVO.

Ihre Daten können vom Bezirk Unterfranken im Rahmen seiner Aufgabenerfüllung gem. §§ 67d ff SGB X an Dritte übermittelt werden, z. B. an andere Sozialleistungsträger i. S. d. § 35 SGB I, Gerichte, Strafverfolgungsbehörden, Haftpflichtversicherungen sowie entsprechende Stellen in anderen EU-Ländern.

Die Daten werden auch für statistische Zwecke verwendet (§§ 143 ff. SGB IX). Ihre Daten werden nach der Erhebung so lange gespeichert, wie dies unter Beachtung der gesetzlichen Vorgaben gemäß § 84 SGB X für die Abwicklung der Leistungsansprüche sowie möglicher Erstattungs- und Regressansprüche erforderlich ist.

 

Weitergehende Informationen über die Verarbeitung Ihrer Daten erhalten Sie auf der Homepage des Bezirks Unterfranken (https://www.bezirk-unterfranken.de/hilfen/sozialhilfe/53.Sozialhilfe.html).
Alternativ erhalten Sie diese Informationen auch von Ihrem zuständigen Sachbearbeiter.

 

Sie können sich auch an den Datenschutzbeauftragten der Bezirksverwaltung des Bezirks Unterfranken wenden, den Sie unter folgender Telefonnummer: 0931/7959-1625 oder über folgende E-Mail-Adresse: datenschutzbv@bezirk-unterfranken.de erreichen.

Weitere Informationen zum Datenschutz gemäß Art. 13 DSGVO finden SIe unter:

www.bezirk-unterfranken.de

Erklärung:

 

Ich/Wir versichere(n), dass die Angaben in diesem Antrag voll der Wahrheit entsprechen und dass keine Angaben verschwiegen wurden. Es ist mir/uns bekannt, dass ich mich/wir uns durch wahrheitswidrige Angaben strafbar mache(n).

 

Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, sämtliche Änderungen der persönlichen Verhältnisse dem Sozialhilfeträger unverzüglich mitzuteilen.

 

Ich/Wir entbinde(n) meine/unsere behandelnden Ärzte und das letztbehandelnde Krankenhaus von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber dem Träger der Hilfe, soweit dies für die Entscheidung über die beantragte Hilfe erforderlich ist.

 

Mir/uns ist bekannt, dass der Förder- und Behandlungsplan zusammen mit den vorgelegten ärztlichen Gutachten ggf. zu einer zusätzlichen ärztlichen Prüfung weitergeleitet wird.

Nach dem Absenden wird Ihnen das ausgefüllte Formular zum Download bereit gestellt. Bitte mit Unterschrift/en senden an: Bezirk Unterfranken, Silcherstr. 5, 97074 Würzburg.