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Bezirk

Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)

Informationen zum Antrag

Dieser Antrag lässt sich auch auf Smartphones ausfüllen. Aufgrund des Umfangs der einzugebenden Daten empfehlen wir die Verwendung eines Desktop-PCs oder Tablets.

Mit dem vorliegenden Antragsassistenten können Sie folgende Anträge auf Sozialhilfe stellen durch Gewährung von:

Hilfe zum Lebensunterhalt / Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung
Hilfe zur Pflege
Sonstige Hilfe

Authentifizierung

Sie haben die Möglichkeit sich als leistungsberechtigte Person oder als Betreuer mit dem Bürgerkonto (BayernID) anzumelden. Ihre persönlichen Daten werden hierbei mit Ihrer Zustimmung an uns übertragen.
Daneben haben Sie die Möglichkeit das Formular lediglich online zu füllen und dieses anschließend unterschrieben an uns zu senden.
Die letzte Option bietet Ihnen die Möglichkeit den Antrag herunterzuladen und individuell zu befüllen.

Zwischenspeichern

Falls Sie das Ausfüllen des Online-Formulars unterbrechen möchten, können Sie den aktuellen Bearbeitungsstand mit "Zwischenspeichern" auf dem Server des [%$$Bezirk Genitiv%] speichern und die Bearbeitung zu einem späteren Zeitpunkt über den Aufruf eines persönlichen Links weiterbearbeiten.

Login Leistungsberechtigter

Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen. Wenn Sie sich einmalig registrieren, können Sie das Bürgerkonto für alle Online-Dienste aller Behörden nutzen. Das Formular wird automatisch mit den Daten des Bürgerkontos befüllt.

Login Betreuer

Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen. Wenn Sie sich einmalig registrieren, können Sie das Bürgerkonto für alle Online-Dienste aller Behörden nutzen. Das Formular wird automatisch mit den Daten des Bürgerkontos befüllt.

Sie möchten das Formular online ausfüllen, ohne sich am Bürgerkonto anzumelden? Im Anschluss kann das Formular ausgedruckt und per Post verschickt werden.

Sie möchten das Formular sofort ausdrucken und per Hand ausfüllen? Dann können Sie hier die Druckversion (PDF-Dokument) herunterladen und per Post verschicken.

Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)

Mitwirkungs- und Hinweispflichten

Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach § 67a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch - Zehntes Buch - SGB X. Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach § 67b Abs. 1 SGB X. Ihre Mitwirkungspflicht in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Abs. 1 (Obliegenheit) Sozialgesetzbuch - Erstes Buch (SGB I). Um Missbräuche zu vermeiden, werden Ihre Angaben teilweise mit Angaben, die Sie eventuell gegenüber anderen Leistungsträgern gemacht haben, automatisch verglichen (§ 118 SGB XII).

Ich verpflichte mich, jede Änderung der Tatsachen, die für die Hilfegewährung maßgebend sind, insbesondere der Einkommens-, Vermögens- und Familienverhältnisse (z. B. Zusammenleben in einer eheähnlichen / lebenspartnerschaftsähnlichen Gemeinschaft), sowie Aufenthaltsverhältnisse (Wohnortswechsel und länger als vier Wochen dauernde Abwesenheit (z. B. Krankenhausaufenthalt, Kuren, Auslandsaufenthalte)) von allen Haushaltsangehörigen sofort unaufgefordert mitzuteilen.

Antragstellende und leistungsbeziehende Personen müssen ihren Mitwirkungspflichten nach den §§ 66 ff. SGB I nachkommen. Sofern dies nicht erfolgt und dadurch die Sachverhaltsaufklärung erheblich erschwert wird, kann der Leistungsträger die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistungsgewährung nicht nachgewiesen sind.

Der Leistungsberechtigte, sein Ehegatte/Lebenspartner oder Partner der eheähnlichen Gemeinschaft, Betreuer sowie Bevollmächtigte sind verpflichtet, sämtliche Änderungen in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen des Leistungsberechtigten sowie alle Tatbestände, die für die Gewährung der Leistung erheblich sein können, dem zuständigen Sozialhilfeträger anzuzeigen. Dies gilt unter anderem, insbesondere für folgende Änderungen:

Änderung des Einkommens
Überschreitung des Vermögensschonbetrages
Bei Erbfällen
Stellung eines Renten- / Erwerbsminderungsrentenantrags
Umzug

Die Belehrung über meine Mitwirkungs- und Hinweispflichten habe ich zur Kenntnis genommen.*

Sollte ich im Verwaltungsverfahren des SGB XII ungeschwärzte Kontoauszüge einreichen, so willige ich ein, dass diese ungeschwärzt zur Akte genommen werden können.

Hinweise zum Datenschutz

In den nachfolgenden Datenschutzhinweisen mit Informationen für Betroffene, informieren wir Sie unter anderem darüber, für welche Zwecke Ihre Daten verarbeitet werden, an wen wir diese Daten weitergeben und dass wir aufgrund besonderer Rechtsvorschriften Daten zu Ihrer Person (auch von Dritten) erheben dürfen. Zudem klären wir Sie über Ihre Rechte im Zusammenhang mit Ihren Daten auf. Detaillierte Infomationen erhalten Sie unter diesem Link:

www.bezirk-unterfranken.de/soziales/m_32179

Vertrauensniveau der Authentifizierung

Steuerfeld

Vertrauensniveau der Authentifizierung - Leistungsberechtigter

Vertrauensniveau der Authentifizierung

Steuerfeld

Vertrauensniveau der Authentifizierung - Betreuer

Online Befüllung

Es wird Unterstützung beantragt für:*

Hilfe zum Lebensunterhalt / Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung

Hilfe zur Pflege

Sonstiges

Hilfe zur Pflege*

Antragsart Sonstiges

Lebt die antragstellende Person aktuell in einer Einrichtung?

Ja

Nein

Name Einrichtung / Anbieter / Träger

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Nach dem Absenden wird Ihnen das ausgefüllte Formular zum Download bereitgestellt. Bitte dieses unterschrieben senden an: Bezirk Unterfranken, Postfach 51 20, 97001 Würzburg.

Personen der Bedarfsgemeinschaft

Geben Sie hier nun die Daten für die einzelnen Personen der Einsatz- / Haushaltsgemeinschaft ein. Daten der antragstellenden Person sind verpflichtend und diese Person kann nicht gelöscht werden. Sie können bis zu 4 haushaltsangehörige Personen (die im selben Haushalt leben

(z. B. Kinder)) angeben, welche nicht Antragsteller:in oder Ehe- / Lebenspartner:in sind. Ist die antragstellende Person minderjährig, geben Sie bitte die Eltern als Haushaltsangehörige an.

Möchten Sie weitere haushaltsangehörige Personen hinzufügen?

Ja

Nein

II. a) Unterhalt und unterhaltspflichtige Angehörige - Eltern

Falls die Eltern noch leben und nicht als haushaltsangehörige Personen aufgeführt sind - verfügen diese jeweils über ein Bruttojahreseinkommen über 100.000,00 Euro?*

Ja

Nein

Nicht bekannt

Name*

Vorname*

Geschlecht*

Geburtsdatum*

Familienstand*

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Land*

Telefonnummer

E-Mail Adresse

Tätigkeit / Beruf*

Einkommen

II. b) Unterhalt und unterhaltspflichtige Angehörige - Kinder

Falls Kinder vorhanden sind und nicht als haushaltsangehörige Personen aufgeführt sind - verfügen diese jeweils über ein Bruttojahreseinkommen über 100.000,00 Euro?*

Ja

Nein

Nicht bekannt

Name*

Vorname*

Geschlecht*

Geburtsdatum*

Familienstand*

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Land*

Telefonnummer

E-Mail Adresse

Tätigkeit / Beruf*

Einkommen

III. Arbeitsverhältnisse

Erlernter Beruf

Ist die antragstellende Person oder war sie im letzten Jahr vor Antragstellung erwerbstätig?

Tätigkeit

Name Arbeitgeber

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Erwerbstätig seit

Befristung

Ja

Nein

Befristet bis

Sonstiges

Seit

Kundennummer (ehemals Stammnummer)

III. b) Arbeitsverhältnisse des Ehegatten/Lebenspartners/Partners der eheähnlichen Gemeinschaft vor Antragstellung

Erlernter Beruf

Ist die antragstellende Person oder war sie im letzten Jahr vor Antragstellung erwerbstätig?

Tätigkeit

Name Arbeitgeber

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Erwerbstätig seit

Befristung

Ja

Nein

Befristet bis

Sonstiges

Seit

Kundennummer (ehemals Stammnummer)

VII. Sonstiges

Schaden durch Krieg

Ist die antragstellende Person kriegsbeschädigt?*

Ja

Nein

Bitte fügen Sie einen Nachweis bei.

Dateiupload: Nachweisdokument zur Schädigung durch Krieg

Ist die antragstellende Person Angehörige eines/einer Kriegsbeschädigten oder Hinterbliebene/r?*

Ja

Nein

Von wem*

Bitte fügen Sie einen Nachweis bei.

Dateiupload: Nachweisdokument für Angehörige/r eines/einer Kriegsbeschädigten oder Hinterbliebene/r

Ist ein Kind der antragstellenden Person durch Kriegs-, Wehrdienst- oder Schädigungsfolgen verstorben?*

Ja

Nein

Vor- und Nachname*

Geburtsdatum*

Wo verstorben*

Wann verstorben*

Bitte fügen Sie einen Nachweis bei.

Dateiupload: Nachweisdokument für verstorbenes Kind der antragstellenden Person durch Kriegs-, Wehrdienst - oder Schädigungsfolgen

Bestehen sonstige Ansprüche oder Rechte gegen Dritte (z. B. Darlehen, Schadensersatz)?*

Ja

Nein

Welche*

Bitte fügen Sie einen Nachweis bei.

Dateiupload: Nachweisdokument für Ansprüche oder Rechte gegen Dritte

VIII. Bankverbindung der antragstellenden Person

Verfügt die antragstellende Person über eine Bankverbindung?*

Ja

Nein

Name Geldinstitut*

IBAN*

BIC

Sofern der Kontoinhaber von der antragstellenden Person abweicht:

Nachname Kontoinhaber

Vorname Kontoinhaber

E-Mail Adresse

Um mit der antragstellenden Person elektronisch kommunizieren zu können, wird eine E-Mail Adresse benötigt.

Sollte die antragstellende Person über keine E-Mail Adresse verfügen, geben Sie bitte eine Adresse eines Betreuers oder einer haushaltsangehörigen Person an.

E-Mail Adresse

Der Antrag auf Leistungen nach den Sozialgesetzbüchern enthält sensible Daten. Sie erhalten deshalb keine Mitteilung per E-Mail über den Eingang Ihrer Daten. Der Eingang wird mit Darstellung einer Abschlussseite bestätigt. Dort haben Sie die Möglichkeit den Antrag herunterzuladen.

Bei Verwendung eines Bürgerkonto-Logins erhalten Sie eine Kopie Ihres Antrags in Ihren Postkorb.

Abschließende Erklärung

Bitte beachten Sie, dass Sozialhilfe nicht für Zeiträume vor Kenntnis der Notlage erbracht wird. Bereits beglichene Heimkosten für diese Zeiträume können nicht übernommen werden.

Erklärung der antragstellenden Person und ihres Ehegatten / Lebenspartners bzw. der gesetzlichen Vertretung:

Ich versichere, dass die Angaben in diesem Antrag voll der Wahrheit entsprechen und dass keine Angaben verschwiegen wurden. Es ist mir bekannt, dass ich mich durch unwahre Angaben der Strafverfolgung aussetze und zu Unrecht bezogene Leistungen zurückzahlen muss. Auf die Bestimmungen über den Kostenersatz nach §§ 102 ff. SGB XII wurde ich hingewiesen.

Wir weisen darauf hin, dass der Bezirk Bezirk Unterfranken als überörtlicher Sozialhilfeträger befugt ist, Personen, die Leistungen nach dem SGB XII beziehen, auch regelmäßig im Wege des automatisierten Datenabgleichs daraufhin zu überprüfen, ob und in welcher Höhe und für welche Zeiträume von ihnen Leistungen von anderen Leistungsträgern bezogen werden oder wurden, § 118 SGB XII.

Ich stimme der Erklärung zu.

Falls für meinen außerhalb der Einrichtung lebenden Ehegatten / Lebenspartner ein Anspruch auf Grundsicherung besteht, wird dieser hiermit gleichzeitig beantragt.

Ergänzende Angaben

Bitte fügen Sie folgende Nachweise bei:

- Ausweis antragstellende Person

- Nachweis zum aufenthaltsrechtlichen Status

- Nachweis der Duldung

- Blindengeldbescheid

- Betreuerausweis oder Bestellungsurkunde

- Nachweise Rente

- Nachweise Einkommen

- Nachweise Leistungsbezug aus öffentlichen Mitteln

- Beihilfe-Bescheid der Beihilfestelle

- Nachweise der Leistungen der Kranken- / Pflegeversicherung

- Nachweise der Leistungen für Kinder

- Beitragsbescheid der Krankenkasse

- Nachweisdokument Rentenversicherung

- Nachweisdokument Lebensversicherung

- Nachweisdokument Sterbegeld- / Bestattungsversicherung

- Nachweise zum Vermögen

- Grundbucheintrag Haus

- Grundbucheintrag Eigentumswohnung

- Grundbucheintrag sonstiger Grundbesitz

- Kopie Fahrzeugbrief

- Nachweise zu sonstigem Vermögen

- Nachweis Landespflegegeld

- Nachweis der Veräußerung, Übergabe oder Verschenkung von Vermögenswerten innerhalb der letzten 10 Jahre

- Kosten der Unterkunft

- Beitragsbescheid der Krankenkasse

- Nachweisdokument Mitgliedschaft letzte Krankenkasse

- Nachweisdokument Sterbegeldversicherung

- Nachweisdokument Bestattungsvorsorgevertrag

- Nachweisdokument der zusätzlichen oder privaten Rentenversicherung

- Nachweisdokument Sozialversicherung

- Bescheid zum Leistungsbezug aus öffentlichen Mitteln

- Ärztliches Attest für kostenaufwändige Ernährung

- Nachweis über Kosten der Mittagsverpflegung

- Nachweis über vorhandenes Merkzeichen G

- Nachweis über dezentrale Wamwassererzeugung

- Nachweis über Entbindungstermin / Mutterpass

- Nachweisdokument zur Schädigung durch Krieg

- Nachweisdokument für Angehörige/r eines/einer Kriegsbeschädigten oder Hinterbliebene/r

- Nachweisdokument für verstorbenes Kind der antragstellenden Person durch Kriegs-, Wehrdienst - oder Schädigungsfolgen

- Nachweisdokument für Ansprüche oder Rechte gegen Dritte

Bitte ergänzen Sie zudem die benötigten Nachweise der haushaltsangehörigen Personen.

Feedback

Wir würden uns freuen, wenn Sie uns Ihre ehrliche Meinung hinterlassen.

Bewertung

Was hat Ihnen gut gefallen? Was können wir verbessern? Sind Probleme aufgetreten?

Ort, Datum*

____________________________________________

Unterschrift antragstellende Person / Betreuer

Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)

Informationen zum Antrag

Authentifizierung

Zwischenspeichern

Login Leistungsberechtigter

Login Betreuer

Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)

Mitwirkungs- und Hinweispflichten

Hinweise zum Datenschutz

Personen der Bedarfsgemeinschaft

I. a) Persönliche Verhältnisse der antragstellenden Person

Anschrift und Kontakt

Staatsangehörigkeit

Betreuung

Betreuer / Bevollmächtigter

I. b) Einkommensverhältnisse

I. c) Vom Einkommen evtl. absetzbare Beträge (z. B. Steuern und Versicherungen)

Aufwendungen zur Erzielung des Einkommens

I. d) Bargeld, Guthaben, Immobilien, Kfz und sonstiges Vermögen

I. a) Persönliche Verhältnisse der haushaltsangehörigen Person oder Ehegatte bzw. Lebenspartner

Anschrift und Kontakt

Staatsangehörigkeit

Betreuung

Betreuer / Bevollmächtigter

I. b) Einkommensverhältnisse

I. c) Vom Einkommen evtl. absetzbare Beträge (z. B. Steuern und Versicherungen)

Aufwendungen zur Erzielung des Einkommens

I. d) Bargeld, Guthaben, Immobilien, Kfz und sonstiges Vermögen

II. a) Unterhalt und unterhaltspflichtige Angehörige - Eltern

II. b) Unterhalt und unterhaltspflichtige Angehörige - Kinder

III. Arbeitsverhältnisse

III. b) Arbeitsverhältnisse des Ehegatten/Lebenspartners/Partners der eheähnlichen Gemeinschaft vor Antragstellung

IV. Wohnverhältnisse und Kosten der Unterkunft (ggf. vor Aufnahme in eine Einrichtung)

V. a) Angaben zu Versicherungsansprüchen (auch im Ausland)

V. b) Sonstige Verhältnisse der antragstellenden Person

V. c) Mehrbedarfe (§§ 30, 42b SGB XII)

VI. a) Nicht geklärte Ansprüche

VI. b) Nicht geklärte Ansprüche Partner

VII. Sonstiges

VIII. Bankverbindung der antragstellenden Person

E-Mail Adresse

Abschließende Erklärung

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