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Antrag auf Kostenübernahme für das offene Beratungsangebot und/oder die Eingangsdiagnostik im Rahmen der ambulanten Frühförderung

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Sie möchten das Formular sofort ausdrucken und per Hand ausfüllen? Dann können Sie hier die Druckversion (PDF-Dokument) herunterladen und per Post verschicken.

Hinweise zum Datenschutz

In den nachfolgenden Datenschutzhinweisen mit Informationen für Betroffene, informieren wir Sie unter anderem darüber, für welche Zwecke Ihre Daten verarbeitet werden, an wen wir diese Daten weitergeben und dass wir aufgrund besonderer Rechtsvorschriften Daten zu Ihrer Person (auch von Dritten) erheben dürfen. Zudem klären wir Sie über Ihre Rechte im Zusammenhang mit Ihren Daten auf. Detaillierte Informationen erhalten Sie unter diesem Link:

www.bezirk-unterfranken.de/soziales/m_32179

TrustLevel erster Elternteil

Trustlevel zweiter Elternteil

Steuerfeld

Vertrauensniveau der Authentifizierung

Antrag auf Kostenübernahme für das offene Beratungsangebot und/oder die Eingangsdiagnostik im Rahmen der ambulanten Frühförderung

Anlage 6a zum Rahmenvertrag zur Früherkennung und Frühförderung für Kinder mit Behinderungen und von Behinderung bedrohte Kinder in Interdisziplinären Frühförderstellen in Bayern vom 19. Mai 2006 in der Fassung vom 1. Januar 2025

1. Persönliche Verhältnisse des zu fördernden Kindes

Vorname*

Name*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Geschlecht*

Männlich

Weiblich

Divers

Staatsangehörigkeit *

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Seit wann am jetzigen Wohnort?*

2. Familienverhältnisse

Erster Elternteil

Vorname*

Name*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Staatsangehörigkeit *

Familienstand*

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Telefonnummer (Angabe freiwillig)

Email-Adresse (Angabe freiwillig)

Personensorgeberechtigt*

Ja

Nein

Personensorgeberechtigte/r Vorname*

Personensorgeberechtigte/r Name*

2. Familienverhältnisse

Gibt es einen zweiten Elternteil?*

Ja

Nein

Zweiter Elternteil

Vorname*

Name*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Staatsangehörigkeit *

Familienstand*

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Telefonnummer (Angabe freiwillig)

Email-Adresse (Angabe freiwillig)

Personensorgeberechtigt*

Ja

Nein

Personensorgeberechtigte/r Vorname*

Personensorgeberechtigte/r Name*

Pflegekind

Sorgeberechtigt*

Ja

Nein

Name der Pflegeeltern*

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Zuständiges Jugendamt*

Angaben zur beantragten Hilfe

Welche Interdisziplinäre Frühförderstelle führte das Beratungsgespräch durch?*

Wann fand das Beratungsgespräch statt?*

Wird eine interdisziplinäre Frühförderung durchgeführt?*

Ja

Nein

Wie viele Behandlungseinheiten fanden statt?*

Im Zeitraum von:*

Im Zeitraum bis*

Erklärung

Ich/Wir versichere(n), dass die Angaben in diesem Antrag voll der Wahrheit entsprechen und dass keine
Angaben verschwiegen wurden. Es ist mir/uns bekannt, dass ich mich/wir uns durch wahrheitswidrige
Angaben strafbar mache(n).

Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, sämtliche Änderungen der persönlichen Verhältnisse dem Eingliederungshilfeträger unverzüglich mitzuteilen.

Mir/uns ist bekannt, dass der Förder und Behandlungsplan zusammen mit den vorgelegten ärztlichen Gutachten ggf. zu einer zusätzlichen ärztlichen Prüfung weitergeleitet wird. Mit dieser Unterschrift wird das Einverständnis der/des zweiten Personensorgeberechtigten bestätigt.

Ort, Datum*

_______________________________________________

Unterschrift(en) der Eltern bzw. der Personenberechtigten